近日，一名62岁老年女性因不明原因口腔内出血、皮下血肿就诊于市三医院血液科，患者自述没有特殊药物及毒物接触史，也没有特殊存在凝血功能障碍疾病史，但院外凝血功能明显异常。经血液科医生一系列检查发现患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性明显降低，怀疑抗凝血灭鼠药中毒，送检毒物检测后揪出最终凶手：溴鼠隆。两日后患者家属因出血于血液科就诊，完善检查亦提示抗凝血灭鼠药中毒。在经过血液科医疗团队治疗后患者及家属好转出院。住院期间反复询问患者毒物接触史，患者才提及家中近期有存放灭鼠药情况。然而在血液科因出血就诊治疗的患者中，抗凝血灭鼠药中毒占了不少的一部分。这些的病例背后，是抗凝血灭鼠剂中毒导致的获得性凝血功能障碍。这类被称为“抗凝血灭鼠剂”的毒物，正悄然成为潜伏在生活环境中的危险因素。
抗凝血灭鼠剂是目前应用较广的慢性灭鼠药，其导致出血的特点在于延迟发作。接触后通常有3-7天无症状期，病情进展分为三个阶段：
1. 早期非特异性症状（中毒后72小时内）
恶心、呕吐、腹不不适等，易被误诊为胃肠炎。
2. 后期出血倾向（中毒后1-2周）
较轻的中毒：
皮肤黏膜出血可表现为皮肤瘀斑、鼻衄、口腔牙龈渗血、口腔血泡、结膜出血、血尿及黑便等。
较严重的中毒：
大面积出血，通常表现为内出血，肌肉关节腔血肿、持续性血尿患者占比较多，更严重的患者出现呼吸道出血（表现为咯血、窒息风险）、腹腔出血（表现为剧烈腹痛、低血容量休克）甚至颅内出血。
抗凝血灭鼠剂，可通过消化道、皮肤黏膜、呼吸道进入人体，进入后机体不能阻断已经活化的凝血因子发挥止血作用，但其通过双重机制破坏机体凝血功能：
1. 凝血因子合成阻断
竞争性抑制维生素K环氧还原酶，阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成（依赖维生素K激活），致使体内依赖维生素K的凝血因子耗竭，从而导致凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）显著延长。
2. 毛细血管直接损伤
代谢产物亚苄基丙酮增加毛细血管通透性和脆性，加重出血。
3. 长效蓄积特性
第二代抗凝灭鼠药半衰期长，代谢缓慢，具有亲脂性，吸收后在血液、肝脏、脂肪组织蓄积，半衰期数周或数月，高剂量半衰期更长。即使单次摄入，毒素也会持续释放，造成凝血功能障碍可长达2-3月，甚至更久。
表：凝血因子功能及灭鼠药影响靶点
凝血因子 | 主要功能 | 灭鼠药抑制效应 |
凝血酶原→凝血酶 | 凝血酶生成减少 | |
凝血因子Ⅶ | 启动外源性凝血途径 | PT显著延长 |
凝血因子Ⅸ | 内源性凝血途径关键酶 | APTT延长 |
凝血因子Ⅹ | 凝血共同途径核心因子 | 凝血酶原复合物合成受阻 |
治疗策略：
1. 特效解毒剂：维生素K₁
起效时间：静脉滴注6小时PT开始改善，24小时显著恢复。
维持治疗：凝血功能恢复后改为肌注（每日2次），持续≥2个月防复发，部分患者肌注效果不理想，维持可选择静脉滴注。
治疗需要大剂量的维生素 K1 持续 3 个月或更长时间来治疗和纠正患者的凝血功能障碍。
2. 紧急支持治疗：新鲜冰冻血浆输注。
适用于活动性出血或INR>4的患者。
每次200-400ml，快速补充功能性凝血因子。与维生素K₁联用形成“短期替补+长期补充”策略。
3. 难治性出血的患者
凝血酶原复合物浓缩物（PCC）：尤其适用于危及生命的出血如颅内出血等。
4.毒物清除
血浆置换：清除血浆中游离鼠药。
5.支持治疗
严重贫血时候输注红细胞支持。
6.规范监测及治疗
治疗后效果监测非常重要，可定期监测凝血酶原（PT）、活化部分凝血酶原时间(APTT)及国际标准化比值(INR)评估效果，个体化调整维生素K1治疗。规范的治愈率可达100%，但自行停药者复发率>30%。
怎样预防？
1. 高风险暴露途径
直接误食：儿童误认彩色鼠药颗粒为糖果。
二次中毒：食用被毒死的猫狗或污染食品（如本案例中的患者可能系毒物污染食物）。
职业暴露：灭鼠作业者皮肤接触或吸入。
2. 防护
1)安全存放：鼠药锁入儿童不可触及的专用柜，远离食品。
2)警示包装：原包装保存，标贴醒目毒物标识。
3)环境清理：及时清除死鼠，避免宠物、家禽误食。
4)食品防护：避免购买来源不明的路边肉食，或食用不明原因死亡的家禽。
5)儿童及人群进行安全教育
6)公卫消杀过程中规范操作。
面对这类可预防的病例需谨记：
1. 警惕不明原因的出血：必须排查毒物暴露史
2. 疑似中毒立即送医，立即携带可疑毒物包装送医，为毒物检测争取黄金时间。
3. 向医生提供详细的暴露史，避免误诊延误治疗。
4. 维生素K₁是特效解药，但需足量足疗程。
作者：张小艳
编辑：杜乔乔
初审：张瀚文 审核：邓金林、况小红
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