绵阳市呼吸内科医疗质量控制中心召开"向死亡（错误）学习"专题讨论会 以案例剖析推动医疗质量提升

绵阳市呼吸内科医疗质量控制中心召开"向死亡（错误）学习"专题讨论会

 以案例剖析推动医疗质量提升

2025年2月28日，绵阳市呼吸内科医疗质量控制中心举办"向死亡（错误）学习"病例讨论会，由绵阳市第三人民医院提供经典病例，全市20余家医疗机构呼吸科专家及骨干医师参会。本次会议以"我们很努力，为何咯血还要命"为主题，通过多维度复盘一例大咯血死亡病例，深入探讨诊疗关键环节，为临床实践提供深刻启示。

病例复盘：系统性根因分析直击诊疗痛点

会议伊始，绵阳市第三人民医院杨明副主任对该死亡病例展开全景式解析。通过详细梳理患者病程进展、影像学动态变化及抢救过程，结合鱼骨图、树状图等质量管理工具，从气道管理、介入时机选择、多学科协作等六大维度进行根因分析。

多视角碰撞：专家团提出临床优化路径

在讨论环节，各领域专家展开深度交锋：  

绵阳市中心医院徐维国主任指出，栓塞剂类型选择需结合血管直径分级，对微小血管应优先选用微粒栓塞剂，并提出"靶血管超选择栓塞+责任血管主干保护性栓塞"的复合术式理念，同时通过对患者影像学，支气管镜下表现分析，从而进一步分析患者再次大咯血死亡的原因。

科学城医院王洪州主任强调，针对致命性大咯血，应建立"双镜联合（支气管镜+介入）急救体系"，同时也分享了自己通过支气管镜下球囊封堵联合低温冷冻清除血凝块救治大咯血患者的一些经验。

九0三医院范远华主任通过该病例暴露出核心制度方面的问题，提出了改进措施，也分享了临床有效落实核心制度的经验。

绵阳市三医院曾强副主任从医疗管理角度，核心制度落实，病程记录书写完整性，诊治流程规范等方面进行剖析，提出了改进措施。

随后来自各个医院主任和医生们进行讨论和交流。

本次“向死亡（错误）学习“讨论会凸显"死亡病例复盘"对医疗质量提升的核心价值，通过真实案例的多维度剖析，帮助医生识别诊疗盲区，暴露制度执行薄弱点，强化"患者安全无小事"的职业信念，培育临床决策的敬畏之心。正如呼吸质控中心李文军主任总结所言："每一个死亡病例都是医学进步的阶梯。我们不仅要在技术层面追求精进，更要建立从个案反思到系统改进的转化机制，让逝者的医疗数据成为守护生者的安全防线。

作者：黄淼渺